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Infections ORL graves de l'enfant. Ethmoidites aigües de l'enfant. Affection sinusienne propre à l'enfant remarquable par la gravité de son évolution spontanée et de ses complications. (28/11/2003)
Thème : Tuberculose
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DIAGNOSTIC POSITIF
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1) Clinique:
C'est une affection du jeune enfant (avant 5 ans), dans un contexte de rhinopharyngite purulente. L'état général est très altéré. L'enfant est grisâtre, abattu, très souvent prostré. La fièvre est très élevée, à 39-40°C. Il existe un oedème inflammatoire des paupières homolatérales à la masse latérale infectée. Il débute au niveau du canthus interne pour s'étendre ensuite à l'ensemble des deux paupières. A noter que cet élément clinique n'est pas un signe d'atteinte orbitaire et ne constitue donc pas un critère de gravité. Les douleurs crânio-faciales sont importantes, facilement retrouvées à l'interrogatoire si l'enfant est en âge de s'exprimer. Parfois, une réaction méningée est retrouvée avec discrète raideur de la nuque et vomissements.
2) Paraclinique :
* Scanner des sinus de la face : examen clé pour la confirmation du diagnostic d'ethmoïdite et pour apprécier l'extension aux éléments de voisinage. Sur les coupes coronales (frontales), on verra soit un niveau hydro-aérique, soit une plénitude complète de la portion d'ethmoïde pathologique. Il permettra d'avoir un élément de référence pour le suivi de l'évolution. Il n'est indiqué qu'en cas de suspicion de complication ou d'impossibilité totale d'examen de l'oeil.
* Prélèvements bactériologiques du pus nasal afin d'isoler un germe et d'établir un antibiogramme
* Hémocultures : Effectuées systématiquement en cas de syndrome septicémique
COMPLICATIONS Rares depuis l'avènement de l'antibiothérapie. Les complications spécifiques de l'ethmoïdite s'expliquent par les rapports anatomiques de l'ethmoïde.
1) Extension à l'orbite :
a) Le stade fluxionnaire : inflammation aiguë du tissu cellulo-graisseux péri-orbitaire. En avant, cette cellulite s'extériorise en donnant une voussure molle blanchâtre du canthus interne avec parfois discrète hyperhémie. En cas de cellulite postérieure, on retrouvera une exophtalmie réductible.
b) Le stade suppuré : les signes généraux sont à leur paroxysme. Selon le lieu de collection du pus on distingue 3 formes locales :
* Abcès sous-périosté : tableau d'une fluxion simple mais avec baisse de mobilité du globe oculaire. Peut apparaître un syndrome de l'apex orbitaire avec ophtalmoplégie, mydriase aréactive, cécité, par extension à la fente sphénoïdale et au canal orbitaire.
* Abcès palpébral : de formation lente, il se constitue surtout au niveau de la paupière inférieure qui gonfle, se couvre de phlyctènes avant de fistuliser à la peau.
* Le phlegmon orbitaire : complication redoutable. Cliniquement il existe une exophtalmie irréductible. Toujours rechercher 3 signes de gravité dont la présence d'un seul suffit à poser l'indication de drainage chirurgical d'urgence : Immobilité du globe (III, IV, VI), mydriase (II), anesthésie cornéenne (V1).
2) Kératite infectieuse de contiguïté : risque de fonte purulente de l'oeil. C'est une urgence ophtalmologique.
3) Névrite Optique rétro-bulbaire : risque de cécité par atteinte nerveuse (atrophie optique séquellaire).
4) Décollements de rétine de pathogénie controversée (mécanisme inflammatoire et exsudatif ?).
5) Thrombophlébite du sinus caverneux : exophtalmie bilatérale avec anesthésie cornéenne, syndrome méningé, mydriase, dilatation veineuse de la région orbitaire.
6) Méningite, méningo-encéphalite, abcès sous-dural voire même abcès cérébral.
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TRAITEMENT
1) Traitement général :
a) Antibiothérapie : instaurée le plus précocement possible sans attendre les résultats de la paraclinique. Par voie veineuse les premiers jours, de durée totale de 12 jours minimum. Elle pourra être double ou triple.
En protocole de Bi-antibiothérapie, on peut proposer l'association d'une Céphalosporine de 3ème génération ou d'un autre antibiotique large spectre type Amoxicilline - Acide Clavulanique à un anti-staphylococcique. A adapter à l'antibiogramme. Lorsque l'évolution est favorable, le traitement par voie IV est de 6 à 8 jours, puis relais per os.
b) Corticothérapie
En cure courte d'1 mg/kg/jour pendant 5 jours, prescrite après 24 à 48 heures d'antibiothérapie.
2) Traitement local:
Celui des rhinopharyngites : désinfection et lavage rhinopharyngés.
3) Le drainage chirurgical :
Indiqué en cas de non réponse à une séquence de deux traitements antibio-corticoïde bien conduits ou en cas de signe de gravité oculaire. C'est un drainage standard dont la voie d'abord dépend de la localisation de la collection à évacuer
(canthale interne, endonasale ou mixte).
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L'ETHMOIDITE EST UNE AFFECTION GRAVE POUR LAQUELLE UN TRAITEMENT PRECOCE ET EFFICACE EST NECESSAIRE. LA MALADIE EST AU SINUS, LE DANGER EST A L'OEIL.
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ABCES PERIAMYGDALIENS ET RETROPHARYNGES
A) ABCES PERIAMYGDALIENS : abcès le plus fréquent de la région de la tête et du cou, au niveau de la fosse supra-amygdalienne. En général lié au développement direct de l'abcès à partir d'une angine bactérienne mal traitée. L'autre hypothèse serait un abcès formé au dépend des glandes salivaires de Weber situées dans la fosse supra-amygdalienne. La fréquence estimée est de 30 pour 100 000 personnes-années chez les patients âgés de 5 à 59 ans aux USA. Approximativement 25-30% des patients sont des enfants, essentiellement ceux âgés de plus de 10 ans
CLINIQUE :
Odynophagie et dysphagie évoluant depuis 5-7 jours en général sans amélioration sous antibiotiques, accompagnées d'un trismus ou au moins d'une douleur à l'ouverture de la bouche, dans un contexte fébrile, de ptyalisme, de voix étouffée, et d'otalgie réflexe. L'examen retrouve une inflammation du tissu périamygdalien latéral et supérieur du côté de l'amygdale touchée, avec déplacement de l'amygdale sur la ligne médiane et antérieure. La luette est déplacée du côté controlatéral, Le palais est inflammatoire. L'haleine est fétide. Il existe des adénopathies cervicales.
IMAGERIE :
En général inutile, le scanner avec injection de produit de contraste peut être réalisé en cas de diagnostic douteux ou d'examen de la gorge difficile, ou de possibilité d'une extension vers les structures plus profondes. L'échographie peut faire la différence entre inflammation et abcès mais par voie intraorale qui est peu pratique chez l'enfant.
COMPLICATIONS: Rupture spontanée, ou extension dans lespace ptérygomaxillaire, d'évolution souvent fatales
TRAITEMENT:
* Ponction Aspiration du pôle supérieur (si autres localisations, indication de chirurgie demblée). Elle permet la confirmation du diagnostic. Le taux de succès est de 94% comparable à l'incision drainage.
* Amygdalectomie en phase aiguë : elle prévient la récidive et les hospitalisations à répétition. Les hospitalisations sont plus courtes qu'avec la ponction drainage, et la diminution de la douleur plus rapide. Elle ne présente pas de risque supérieur à l'amygdalectomie décalée. Des antécédents d'angines répétées multiplient par 4 le risque dabcès.
* Irrigation de sérum salé chaud toutes les H2.
* Couverture antibiotique jusquà létat asymptomatique
B) ABCES RETROPHARYNGES : Secondaires à une adénite suppurée des ganglions rétropharyngés qui drainent le nasopharynx, les végétations adénoïdiennes, et les sinus postérieurs. Autres causes: corps étrangers, endoscopie, traumatisme, pharyngites, ostéomyélite vertébrale, pétrosite, soins dentaires.
CLINIQUE :
Début insidieux après infection modérée, fièvre, PAS DE TRISMUS, torticolis par raideur musculaire, dysphagie, odynophagie, ptyalisme, stridor par obstruction, dyspnée et tachypnée, adénopathie ipsilatérale sensible.
Examen : Gonflement de la ligne médiane ou unilatérale du pharynx postérieur
IMAGERIE:
La radiographie conventionnelle (cou de profil) montre une masse convexe avec de l'air, du pharynx postérieur et rétroflexion du rachis cervical.
Le Scanner permet de faire la différence entre cellulite et abcès, de déterminer lextension et de rechercher certaines complications (thromboses veineuses)
COMPLICATIONS : Rupture de labcès dans lespace prévertébral pouvant descendre derrière le diaphragme jusquau psoas, rupture en avant dans le pharynx avec inhalation de pus, complications vasculaires (Thrombose veineuse, rupture) ou nerveuses
TRAITEMENT: Incision drainage ou ponction aspiration , associée à une antibiothérapie intraveineuse. Parfois trachéotomie. L'antibiothérapie seule est préconisée par certains auteurs si l'infection est limitée (mais limite floue entre cellulite simple et abcès dans ces études).
C) BACTERIOLOGIE DES ABCES PERIAMYGDALIENS ET RETROPHARYNGES
Les bactéries principales sont Streptococcus pyogenes, et les anaérobies : Bacteroïdes, Peptostreptococcus, Fusobactérium. Moins souvent : S. aureus, Haemophilus species, Klebsiella pneumoniae, E. Coli
Souvent polymicrobiens puisque de 2 à 7 bactéries sont présentes dans plus de 80% des cas.
Le traitement nécessite de antibiotiques résistants aux B lactamases et actif sur les anaérobies : Ampicilline - sulbactam; Amoxicilline - ac. clavulanique ; Ticarcilline - ac. Clavulanique; Pénicilline V ou Cefuroxime axetil et Flagyl.
si patients allergiques à la pénicilline : Erythromycine ou Clindamycine
MASTOIDITE
Infection purulente des cellules mastoïdiennes de los temporal. Elle représente la complication potentielle de toute OMA en raison de la contiguïté entre la mastoïde et loreille moyenne. Le contact avec le nerf facial, le mur postérieur du CAE, la veine jugulaire, la carotide interne, les fosses osseuses, le sinus sigmoïde (thrombose), apex ...est susceptible de provoquer des complications importantes.
Elle touche surtout lenfant de moins de 2 ans, notamment avec antécédents d OMA.
CLINIQUE:
Fièvre avec otalgie, gonflement puis empâtement rétroauriculaire (abcès sous périosté). Le pavillon de l oreille est poussé en haut et en dehors (Si âge < 1 an : en bas et dehors). Il existe une OMA collectée homolatérale
COMPLICATIONS :
Abcès sous-périosté
Abcès de Bezold (abcès profond du cou)
Paralysie faciale
Méningite, abcès cérébral, cérébelleux, épidural, empyème sous-dural
Labyrinthite
Thrombophlébite du sinus veineux.
Ostéomyélite de los temporal.
Surdité, Embolie pulmonaire septique
BACTERIOLOGIE :
Les bactéries les plus fréquemment impliquées sont streptococcus pneumoniae, streptococcus pyogenes et staphylococcus aureus
TRAITEMENT : Collaboration entre le pédiatre et lORL
Antibiothérapie IV: C3G + antistaph (oxacilline voir vancomycine si atteinte possible du SNC)
Drainage chirurgical si échec de l ATB ou si complications :Tympanocenthèse + tympanostomie + mastoïdectomie
EPIGLOTTITE
CLINIQUE:
Début brutal, évolution très rapide avec fièvre élevée (39 - 40°C), accompagnée de dysphagie, odynophagie, ptyalisme. Apparaît une dyspnée inspiratoire, rarement accompagnée d'un stridor mais plutôt d'une voix étouffée. L'enfant est anxieux, irritable, et se maintien volontairement en position assise, penché en avant menton en avant, bouche ouverte.
Il existe un risque d hypoxie et hypercapnie rapides par détresse respiratoire pouvant entraîner un arrêt cardiaque brutal.
Il est particulièrement recommandé de NE PAS coucher lenfant ou dexaminer la gorge avec un abaisse langue ou de pratiquer tout geste agressif susceptible dentraîner un mouvement incontrôlé de l enfant : le DANGER est de provoquer un arrêt cardiaque
EXAMENS COMPLEMENTAIRES : radiographies, bilan sanguin ne sont pas indispensables
BACTERIOLOGIE :
Haemophilus influenza de type b était la bactérie prédominante jusqu'à l'avènement de la vaccination anti haemophilus. Depuis cette période, le nombre de cas d'épiglottites à considérablement diminué. Cependant d'autres bactéries sont susceptibles d'être incriminées actuellement : staphylococcus aureus essentiellement, mais aussi pneumocoque et haemophilus parainfluenzae plus rarement
TRAITEMENT:
Transfert immédiat AU CALME vers une unité de réanimation pédiatrique avec présence dun anesthésiste et dun ORL pour :
Maintien de loxygénation : O2 nasal (jusquà la trachéotomie ?)
Traitement antibiotique intraveineux à visée antistaphylococcique (S. Aureus) si notion de vaccination anti haemophilus type b, sinon C3G injectable
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Posté par Dr H. HAAS
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herve.hass@chu-nice.fr